認識蚊子與登革熱

認識蚊子與登革熱

                       吳輝秋 醫師

目前全世界的蚊子約有3600多種，牠們在生理上的差異極小，但是牠們之間的生活習性卻有極大的不同，有些種類的吸血活動是在夜晚，有些只在黃昏，或只在白天吸血，有些種類24小時都在進行著吸血的活動。斑蚊以白天為吸血的活動時間，性喜於臭水溝的熱帶家蚊則在晚上6至10點為吸血的高峰時間，由此可見，一日之間的不同時段，也是吸引不同種類的蚊蟲的因素之一。台灣地區蚊子的種類有一百三十多種，儘管蚊子的種類很多，但真正造成人類致命疾病的只有少數幾種。傳播疾病的蚊子有：埃及斑蚊、白線斑蚊（登革熱）；三斑家蚊、環蚊家蚊（日本腦炎）；熱帶家蚊（血絲蟲病）；埃及斑蚊（黃熱病）和瘧蚊（瘧疾）。尤其在登革熱流行季節，民眾更要展開「防蚊大作戰」了！
    要防蚊就要對蚊子的習性有所瞭解，蚊子在18℃以下活動力降低，而在10℃以下連續三天就會死掉，但在南台灣不可能有這種天氣，所以蚊子的繁殖在南台灣較厲害，而且冬天東北季風自台南縣東石吹進來，碰到中央山脈後，吹向嘉南平原，使該地區氣溫較低，病媒蚊（埃及斑蚊）不易跨越，形成一天然屏障，使得登革熱成為南部五縣市的宿怨。蚊子每次可飛行150～200公尺的距離，而高屏溪寬約2000公尺，蚊子無法飛越高屏溪，僅能順道搭車進出，所以屏東縣較不易受感染，大都為地方性疫情。

有人老是被蚊子叮咬成了「紅豆冰」，有人卻是不被蚊子青睞，這情形與體質有關嗎？原來引誘蚊子吸血的因素有三個：二氧化碳、皮膚所散發的氣味及體溫。對蚊子來說，人體排出的二氧化碳、汗液都是引導它找到獵物的有效誘因。它尋找目標主要依靠嗅覺器官，也就是頭上一對觸角，來感知空氣中傳來的人體“誘因”，並循跡而去。別小看身長不過一釐米的蚊子，它的搜索能力很強，搜索的最遠距離可達60公里。在此範圍內，“信號”越強的目標，自然也越容易被它們鎖定。 通常汗量多、易出汗的人受蚊子攻擊的機會更大，這足以解釋為何我們常在運動後，發現身上神不知鬼不覺地多出了幾個大“紅包”。常流汗、體型偏胖、擦香水、不愛洗澡的人、小孩、孕婦、年輕婦女、運動員等，是蚊子「最愛」叮的高危險群。蚊子喜歡體溫高的動物，牛、豬的體溫比人還高，會優先被蚊子叮，但如果有一群人則會最先叮體溫偏高的人。蚊子怕光但又不喜歡光線太暗，最喜歡在弱光環境下吸血。白天，當人們穿著深色衣服時，反射的光線較暗，恰恰投其所好。而深色衣服的吸熱能力強，自然使得深色衣服的誘蚊指數大漲。 

人被蚊子叮後的症狀反應不一，有人因曾被叮過已免疫而不癢，但有人卻會很癢而抓破皮，甚至引發蜂窩組織炎才就醫。在臨床上，針對被蚊子叮咬嚴重求診的患者，以口服抗組織胺止癢，有傷口時，則應開立抗生素消炎；外用藥以類固醇藥膏在急性期治療最有效，症狀輕微則使用抗組織胺藥膏治療，有時則是類固醇藥膏合併消炎藥治療。

據說，在17億年前的侏儸紀就已經演化出蚊子的始祖。而最早的化石證據則發現於白堊紀的岩層當中。最初演化出蚊子的區域是在現今的南美洲，接著逐漸往北遷徙到勞亞古陸，接著再度往南遷徙到熱帶地區。蚊子的祖先大約有現存種類的三倍大，與幽蚊科 (Chaoboridae)有密切的關係。蚊子，英文叫「mosquito」，在西斑牙，它的意思是小蠅「little fly」，其長相在胸背處長出一對具飛行能力的翅膀，在生物學上的分類地位，屬於節肢動物門(Arthropoda)，昆蟲綱(Insecta)，雙翅目(Diptera)，蚊科(Culicidae)。是一種具有刺吸式口器的纖小飛蟲。身體分為頭、胸、腹三個部分。身體和腳皆細長。大小隨種類不同，不過大部分小於15mm。體重約為2～2.5mg。只有一對翅膀(雙翅目的特徵)，另一對翅膀退化成小小的棍棒形狀，它的功能是讓飛行時能夠平衡。飛行速度約為每小時1.5～2.5公里，單次飛行可持續4分半鐘，約150～200公尺，一般蚊子飛行時每秒翅膀震動200～600次左右，小黑蚊可高達2000次；這樣的振動，使我們在蚊子飛行時會聽到「嗡嗡」的聲音。蚊子的卵，依種類的不同可能產在水面、水邊或水中三種不同的位置，水面上的如瘧蚊和家蚊，水邊的如斑蚊。瘧蚊和家蚊約在二天內孵化，而斑蚊則在三至五天。大多數種類的雌蚊，例如家蚊，牠們產生的卵，一般都一個接一個，排列整齊，而且，集中成塊，因為卵和卵之間有空氣存在，減輕比重，所以會漂浮在水面上，像小芝麻，像似水面上的小舟，亦稱為卵筏，整個卵筏的直徑，大約0.2公分左右；一部份種類的蚊子，所生的卵，是零零散散的在水面上飄浮著，卵漂浮的原因，是卵鞘的周圍有空氣室，充滿空氣，所以產生了浮力的作用，卵浮在水面上，使得卵在發育的過程中，容易與外界交換氣體，如果空氣室內的空氣洩出，水滲了進去，那麼卵也就下沈水底，無法呼吸被水淹死了；另外，斑蚊喜好在25℃左右活動，一次生60個卵，生命周期約2個月，可生8次卵，牠們喜歡將所生的卵，固定在積水處所的內緣壁上，一旦水位上升，觸及到卵，卵便開始進行孵化。卵產出之後，經過一到三天，便孵化成幼蟲，幼蟲從卵鞘底端鑽出，開始在水裡頭活躍起來，在顯微鏡下可見到牠身子細長，頭部特別大，這就是一般所說的孑孓，英文又稱"blood worms"或"wrigglers"。蚊科昆蟲均為完全變態，包括四個發育時期：卵、幼蟲、蛹及成蟲。前三個時期的長短與種類及溫度有關。舉例來說，媒斑蚊(Culex tarsalis)，在20℃下須14天來完成前三時期的發育。但在25℃下，只需要10天就可以發育完成。完成前三時期的發育所需的時間通常介於4天至一個月之間。斑蚊的腳有五節，在關節上面有斑點，埃及斑蚊的頭紋呈七絃琴狀，牠們的卵，可以在乾燥的沙漠環境下度過五個年頭，一旦，有了水，例如下雨的時候，卵在短短數分鐘內，便可孵化成幼蟲。

通常雌蚊以血液作為食物，而雄蚊則吸食植物的汁液。雌蚊需要攝取蛋白質以獲得足夠的營養來產卵，而從一般蚊子的正常飲食（花蜜、果汁）中無法獲得足量的蛋白質，因此雌蚊才會吸血。除南極洲外各大陸皆有蚊子的分佈。雌蚊在吸血時，若叮咬的對象是病人，則病原可能藉由這個動作進入蚊子體內，並藉著蚊子的叮咬傳播。但不是每一種蚊子都可以傳播每一種病毒。只有特定種類的蚊子（稱為病媒蚊），可以傳播特定種類的病毒。若病毒被非病媒蚊的蚊子吸取，則會在蚊子的消化系統中被酵素破壞，失去傳染力。由於只有雌蚊會吸血，所以只有雌蚊會傳染疾病。蚊子在吸取動物之血液時，如果發生酵素凝固反應的話，蚊子就無法長時間地吸血，因此蚊子在吸血的同時，唾液腺會分泌阻止血液凝固的化學物質（抗凝血化合物），目前已知抗凝血因子為一低分子量的蛋白質分子，但其氨基酸序列及分泌和作用機制還有待進一步的探討。

雌蚊使用口器(stylets)，口器上佈滿了鋸齒狀的突出，呈六根針狀，類似抽血用針的構造來刺進人類的皮膚，吸取血液攝食（雄蚊的口器已退化）。當蚊子叮咬人類時，會從口器注入唾液。其唾液含有蟻酸、抗凝血劑及目前成分不明的蛋白質 (目前已知至少含15種)，其中酸性物質是用來溶解皮膚表層的角質層；抗凝血劑則是避免在蚊子吸食血液時，血液突然凝固。此外，還有一種能使動物肌肉舒張的化合物，原來蚊子在叮咬哺乳動物時，尖銳的口器一插入皮膚，唾液腺立即分泌這種使皮膚局部麻醉和肌肉舒張的化合物，從而使肌肉不致於因叮咬的刺激作用而痙攣收縮。我們知道，痙攣收縮的肌肉將使蚊子之插入皮膚的口器在吸完血後，難於自皮膚中拔除。因此，此種能使肌肉舒張的化合物使蚊子在完成吸血後，能安全地逃離。

一旦雄蚊找到了牠的配偶，完成交配以後，雌蚊體內的儲精囊，便儲存了無數的雄蚊的精子，這雌蚊以後產卵，便不需要再行交配，每一個產出的卵，便都是受精卵。雌蚊在飽食一頓血液之後，二或三天，便會尋找合適的地方，至少是有水的地方，或者是水邊，開始產卵，產卵數由100～ 300個以上不等，看種類而定。大部分不居住在熱帶的品種，都以卵的形態度過冬天。但也有少部分的種類以成蟲或孑孓的型態來越冬，例如家蚊屬的一些種類，即以雌成蟲的型態來越冬。

登革熱以埃及斑蚊及白線斑蚊為媒介，病媒蚊經叮咬有病毒血液的病患，8～15天後，則具有終生傳播病毒的能力。埃及斑蚊及白線斑蚊通常在戶外活動，但埃及斑蚊會停在衣服上隨人進入屋內。埃及斑蚊與白線斑蚊以上午9至11時，下午3至5時為吸血的活動時間，埃及斑蚊吸血時，常有中斷現象，飽食前即已叮咬數人，因此感染力特高。而白線斑蚊，常熱中於吸血，叮咬一人就飽食，因此，感染力遠比前者低，也較易被打死。埃及斑蚊僅存在南部五縣市，而白線斑蚊則全省都有；這二種蚊子喜孳生於室內外的積水容器，但不孳生於直接與泥土接觸的水域，如水田、沼澤等。

登革熱在越南一年約有5萬個病例，為越南兒童之第二種常見疾病，他們已將登革熱視為一種疾病，臨床醫師可依症候及簡易的止血帶試驗(Tournique test)就可直接判定，僅有約5%的病例需要送檢來確診。我們仍將其視為一種傳染病。（兩者觀念的差異為：傳染病－－不讓它發生；疾病－－治療它，不讓它死亡）。在越南大部分的人都得過登革熱，因為母親可將抗體經由胎盤傳給胎兒，所以越南的小孩再受到不同型的登革熱傳染，很容易造成登革出血熱(DHF)，而台灣因很少人受到感染，所以得到登革出血熱的患者都在年齡較大的人發生。登革出血熱在台灣的死亡率為40～50%。登革熱共分為四型：以前的流行為第一、二、四型，受感染的潛在人數約25,000人，今年的流行則以第三型越南株為主。所以以前感染過登革熱有抗體者，而再次感染，造成登革出血熱(DHF)的機會增加，所以預期今年登革出血熱的病例會增加。典型登革熱的症狀為發燒(>38℃)，頭痛(82％)，全身酸痛厲害(65％)，下背痛(50％)，關節痛，肌肉痛，故俗稱〝斷骨熱〞，今年流行的第三型登革熱，除上述症狀外，幾乎都有腸胃症狀，如：腹脹，嘔吐，腹瀉；而發燒程度則較它型低，（第二型較高），因此腹痛患者求診時，應將登革熱列入診斷的範圍。患者有初期症狀漸消失時突然惡化的現象(Biphasic course)。約81％的患者發燒3～6天，白血球通常在第二天開始明顯下降，至4～5天時最低約2,500左右，於第6天逐漸上升，大多在退燒後，開始由手腳長出紅疹，疹子很細，會癢，出疹後進入恢復期，大概仍要5～7天。因此，掛蚊帳的時間通常要兩個禮拜左右。今年登革熱的病例，以40～59歲女性居多，尤其是家庭主婦；故將菜市場亦列入防治的重點地區。

實驗室檢查除白血球會降低外，其分類則以淋巴球比較明顯，GOT、GPT上升，PTT延長，胃鏡檢查呈現急性胃炎之充血現象，腹部超音波可見膽囊壁增厚現象，C3補體降低。臨床上懷疑為登革熱時，首先做CBC檢查，最後的確定診斷要靠登革熱的RT-PCR，IgM抗體及病毒分離。RT-PCR(Reverse transcription-polymerase chain reaction)通常在急性期，即發病第五天至十天內才能做出來，須耗時1.5天，其特異性很好，但陽性率約僅50％左右。而免疫酵素分析檢查（Capture IgM & IgG ELISA）須耗時8小時，IgM抗體通常在發病6～7天產生，大約維持3～4個月左右；IgG抗體通常在感染一個月左右上升，但亦有在感染初期即明顯升高的例子，須IgM 和 IgG均為陽性，才會判定為陽性病例；僅一項陽性，通常在二週後再抽血一次檢查，如明顯高出四倍效價時，才有意義。病毒分離及基因序列比對，比較費時，須耗時7天，但可檢驗出何種病毒株。

一個健康的人受病媒蚊叮咬後，經3～8天的潛伏期，病毒在體內繁殖到一定量時，開始發病（發病前一天至第五天為病毒血症期），發燒，體溫增加，呼吸急促，呼出之二氧化碳較多，更容易吸引蚊子來叮咬，蚊子把病毒吸到其體內大量繁殖（8～12天）即成病媒蚊，可將病毒傳播出去。所以防疫滅蚊必須掌握在發病的12天內的黃金時期，才能避免疾病的散播；文獻指出病媒蚊，可將病毒傳給後代（9代），所以第一波和第二波噴藥滅蚊行動要在發病12天內完成。

今年感染登革熱的熱區：高雄市在前鎮區大樂商圈、高雄中學附近及南台路一帶；高雄縣則在新甲里、新樂里、新富里、老爺里、鎮南里、一甲、二甲、五甲地區沿寶泰路一帶。疾病防治最有效的方法為疫苗的使用，如日本腦炎以三斑家蚊、環蚊家蚊傳播，死亡率高達50%，但只有一種病毒，且疫苗穩定，故可以做出疫苗來使用；自民國59年以後出生的小孩都有施打日本腦炎疫苗，使其罹患率明顯大幅降低。但登革熱有四型，疫苗安定性差，效期差，無法做出有效的疫苗，使得防疫工作倍加艱辛，因此，只好由阻絕傳染途徑來著手：1、斷絕境外移入，加強機場監控，使病毒不要入侵。2、做好社區防疫，清除孳生源，減少病媒蚊指數，使其繁殖減慢；醫療院所做好通報措施。3、加強自我保護與防範，提高警覺心，避免被蚊子叮咬。根據高雄醫學院「高雄市居家病媒防治用藥調查」報告指出，民眾平均每月使用殺蟲劑超過一次以上的人佔63.1％，且有33.2％的人曾抱怨感到頭暈、想吐等不適症狀。結果發現是因為民眾使用殺蟲劑時，防護措施不足所致—─僅有五分之一的人，在噴灑殺蟲劑時會戴口罩。不懂、不問，因為疏忽大意而造成的危害，遠甚過殺蟲劑本身的毒性。所以「一定要按照標示使用」，另外，使用任何防蚊產品後，一定要用肥皂洗淨雙手，避免藥物殘留。塗抹防蚊液的部位，回家要清洗乾淨；噴灑防蚊液的衣物，也要另外洗滌。蚊子生存的根本條件就是「水」，只要居家環境清潔，不積水，容器中的水保持清潔衛生，蚊子就不易孳生（至少每7天要清洗及換水一次）。如果住家可加裝紗窗、紗門來防堵蚊子入侵；點上含有除蟲菊成分味道的液態電蚊香，可以驅蚊；當然，最下策也可使用殺蚊劑來殺死可惡的蚊子了。

各種防蚊產品之比較：

註：★愈多表示愈好或愈高

專家提醒 ：

1.      傳統蚊香多使用於戶外；居家使用要保持空氣流通。

2.      須交替使用不同品牌的電蚊香，以免蚊子產生抗藥性。

3.      防蚊液的選擇DEET濃度在30％以下，適合外出使用。1歲以下及地中海貧血症、蠶豆症患者不能使用。

4.      補蚊燈以波長370mm為佳；需定期清理。

5.      電蚊拍使用須沿蚊子飛行路徑方向，最好面對淡色牆壁，較易捕捉。小孩勿用，以免因使用不當造成觸電。

6.      使用殺蟲劑須直接噴灑在蚊蟲聚集的地方，可減少對人類的直接危害。

資料來源：

1.      科博館。顧世紅、徐爾烈、梅永生。2000.11.4.。

2.      Shell ER. Resurgence of a deadly disease. The Atlantic Monthly. 1997; Aug:45-60

3.      http://www.ptjh.chc.edu.tw/jones/%BOA%A4l.htm

4.      人蚊交戰－－論蚊與人感染症之關係講座。劉碧隆。 95.9.13

5.      http://zh.wikipedia.org/wiki/%E8%9A%8A

6.      蚊子傳播登革病毒的機制。陳維鈞。「科學發展」第368期。2003年8月

7.      Taubes G. A mosquito bites back. The New York Times Magazine. 1977; 24 Aug:40-6

8.      登革熱的省思。吳輝秋。高雄縣醫師公會會誌。2002年10月

9.      驅蚊產品 停、看、聽。行政院環保署、衛生署疾病管制局病媒及昆蟲病組